HISTORIAL CLINICO
Sexo femenino de 14 años, desde los 10 años presento crecimiento normal, menarca desde los 12 años, con ciclos irregulares. Abandono sus estudios desde los 12, no consume alcohol, drogas o tabaco. Convivía con la madre con quien tenía una relación dependiente y conflictiva, el padre era poco valorado en el núcleo familiar, no tiene hermanos una prima es portadora de TCA.
A partir de los 10 años presento aumento ponderal progresivo llevándola a obesidad con un peso de 72kgs a los 12 años, entonces adopto dieta estricta sin supervisión médica y empezó a provocarse le vomito. A los 13 años le diagnostican TCA se internó y hubo cambio en los hábitos alimentarios, dándole el alta con peso en ascenso. Al mes acudió a consulta constatándose adelgazamiento de 4kg en 9 días por lo que fue hospitalizada y medicada con quetiapina y fluvoxamina.
Luego del alta se restringió alimentos, restricción hídrica y largos periodos de ayuno, ingestas compulsivas y vómitos. Adelgazo 4 kg en 20 días por lo que fue hospitalizada por tercera vez. Negaba uso de laxantes y llevaba con amenorrea 3 meses.
El examen físico la marca con 40 kg, muy flaca, ojerosa, cansada piel y cabello excesivamente secos, uñas quebradizas, signo de Ruseel bilateral, no presentaba enemas. Ausencia de grasa y musculo frecuencia cardiaca 55, examen abdominal correcto, pulmonar bien. Bucofaríngeo, no focos sépticos y bien el esmalte dental. Estudios sanguíneos y renales normales.
De la entrevista psiquiátrica se destaca pensamiento concreto, pobre capacidad de abstracción y rendimiento académico bajo, no estaba conforme con su imagen corporal viéndose mas peso del real, su interés estaba únicamente en el peso corporal, su funcionamiento psíquico estaba signado por conductas depresivas. Fallas en la mentalización con pobre capacidad de fantasea, tendencia a la impulsividad, tiene una personalidad dependiente con fallas en sus procesos de separación-individualización, el vínculo con su madre se caracteriza por problemas en la individualización y conflictos frecuentes. A la figura materna la describe como controladora y al padre como distante. La familia tiene vínculos conocidos como dependientes.
DIAGNOSTICO
Se realizo diagnostico de TCA. AN. Según los criterios del DSMV, con componente restrictivo y hábitos purgativos
Trastorno de la alimentación y de la ingesta de alimentos con anorexia nerviosa. Ya que no cumple las necesidades nutritivas y energéticas diariamente, hay restricción de la ingesta energética, miedo intenso a ganar peso, etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
No hay bulimia nerviosa, puesto que no hay atracones, ni todas sus variantes.
EVALUACION
Para este tratamiento se puede evaluar mediante el método “screening SCOFF”
Que consiste en 5 sencillas preguntas
1.- ¿Se siente mal consigo mismo si tiene sensación de plenitud?
2.- ¿Le preocupa haber perdido el control de lo que ha comido?
3.- ¿Ha perdido o ganado más de 6,35 kg en los últimos 3 meses?
4.- ¿Cree que esta por encima de su peso a pesar de que los que le rodean indiquen lo contrario?
5.- ¿Diría que la comida domina en cierto sentido su vida?
La respuesta positiva a dos o mas de las preguntas se asociaba a una sensibilidad del 100% y a una especificidad del 87.5% para diagnóstico de TCA
También se puede utilizar el EAT 26 consta de 26 ítems a los que el paciente les ira puntuando ,
Otros tes en español ESTA 40 Y cheta
El caso presentado, es de presentación temprana con antecedente de obesidad, lo cual es común en estas pacientes
Existe una ingesta oral reducida e inferior a los requerimientos a pesar de un bajo peso. Además, en la evaluación se encuentra el segundo criterio miedo intenso a ganar peso. Así mismo la paciente tiene alteración de la percepción del peso corporal y del propio cuerpo
TRATAMIENTO
Debe ofrecer un trabajo multidisciplinario, el cual se basa en tres pilares. 1.- Tratar el trastorno del comportamiento alimentario y sus consecuencias orgánicas; trabajar sobre la personalidad de base; y realizar abordaje familiar.
En esta paciente fue necesaria la internación por la complejidad del caso y por las recaídas previas. El tratamiento fue multidisciplinario integrado por: psiquiatra, pediatra, gastroenterólogo y nutricionista. Se inicio el tratamiento, con un pacto de peso al inicio de la hospitalización, se indico baja en la actividad física y reposo después de la comida. Se indico una ingesta de 2 mil calorías al día en base alimentos comunes distribuidos en 4 comidas. Se suplemento con vitaminas y minerales y se indicó quetiapina como antipsicótico y fluvoxamina como inhibidor de la recaptación de serotonina.
En el abordaje psiquiátrico se trabajó en el reconocimiento de la gravedad de la enfermedad y sus repercusiones. Se mantuvieron entrevistas regulares con ambos padres abordando fallas en la comunicación y conflictos subyacentes.
EVOLUCION DEL TRATAMIENTO
Durante los primeros días, permaneciendo la paciente al cuidado de su madre, la evolución no fue favorable ya que no ingería la cantidad de alimentos indicada, realizaba actividad física y se inducia vómitos,
Se decide la separación transitoria de su madre, permaneciendo la paciente con una cuidadora de la institución. Esta medida se mantuvo 20 días durante los cuales se logro mejorar la ingesta, y aumento corporal, se hizo hincapié en el cambio de hábitos y conductas para evitar recaídas.
Se otorga el alta a los 45 días de internamiento con un peso de 45 kg continuo controles ambulatorios en clínica psiquiátrica, y pediátrica con buena adherencia el tratamiento, no ha presentado recaídas en un periodo de seguimiento de dos años.
POSIBLE PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO:
Antes que nada, debemos recordar que la anorexia se asume desde un punto de vista multifactorial y en ese sentido se trata. Además, los criterios de diagnostico han cambiado a través del tiempo. Por ejemplo, en su más reciente edición la amenorrea deja de ser un síntoma.
Recordemos que esta enfermedad muestra una gran variabilidad en su presentación y gravedad, y es por ello que cada caso podría volcarse único en síntomas y problemáticas y con ello único y personalizado el tratamiento a seguir. Siempre siempre haciéndose cualquier tratamiento para la anorexia desde un enfoque multidisciplinar, mínimo con 3 actores: psiquiatra, psicólogo y nutricionista, pero dependiendo podría intervenir también un pediatra, internista, etc.
Los objetivos de este tratamiento siempre deben basarse en recuperar el estado nutricional optimo, antes que nada, y tratar las comorbilidades con otros enfoques.
Como futuros profesionales de la salud, debemos adecuar nuestro protocolo a la gravedad, ya que habrá pacientes que lleguen con la ayuda urgente de nutricionista y psiquiatra, y habrá un caso incipiente, que solo requiera ayuda psicológica antes de una intervención mayor. Es por ello que una de nuestras habilidades como profesionales de la terapia es la observación y el ojo analítico, para poder inferir los casos de ayuda urgente. Por ejemplo, muchas de estas pacientes requieren ser hospitalizadas de manera urgente y por tanto el protocolo cambia radicalmente. Una vez que la paciente entra en hospitalización por lo regular lo primero es dar nutrición vía intravenosa, para evitar un colapso del cuerpo físico. Cosa que no se realiza si la paciente no requiere hospitalización y solo ayuda para aceptar su físico. Y debemos recordar que el paciente severamente desnutrido se debe evitar el síndrome de realimentación.
Es por la gran variedad de protocolos según la severidad del caso, que si queremos tratar a niños o adolescentes con esta problemática debemos estar muy informados y perfectamente instruidos para evitar realizar un protocolo equivocado, que por supuesto lleve la vida del paciente de por medio.
CONCLUSION DE MIS ESTRATEGIAS:
Primero que nada, al igual que en todos los casos una entrevista clínica en la que además de obtener información, se apertura la comunicación y confianza con la paciente.
Debido al nivel de desnutrición tampoco hubiera internado de inmediato, sin embargo, se haría indispensable la intervención del psiquiatra y nutricionista, quienes son indispensables en estos casos.
Creo que un poco mas de terapia en conjunto con la madre hubiera ayudado a sanar la relación, y quizás con ello una mejoría en la ingesta de alimento. En este caso fueron muy pocas sesiones dedicadas a la madre y el paciente, por mi parte creo que un poco mas de sesiones hubieran sido convenientes.
Así mismo en mi protocolo hablar con toda la familia es importante, y sobre toda una psicoeducación sobre la enfermedad, factores que la provocan y como evitar caer en ellos, ya que la familia es el punto de apoyo en el caso de menores de edad.
Por supuesto llegar a un punto de no retorno, es decir avanzar con el protocolo con terapias individuales y hospitalizas, lo cual depende del éxito de la primera parte y del avance.
Lo que no debemos olvidar es que en este tipo de casos sea cual sea el tratamiento a seguir, siempre intervendrán mas de dos especialistas para tener mayor probabilidad de éxito
BIBLIOGRAFIA
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Gómez Candela, Carmen, Palma Milla, Samara, Miján de la Torre, Alberto, Rodríguez Ortega, Pilar, Matía Martín, Pilar, Loria Kohen, Viviana, Campos del Portillo, Rocío, Virgili Casas, Mª Nuria, Martínez Olmos, Miguel Á, Mories Álvarez, María Teresa, Castro Alija, María José, & Martín Palmero, Ángela. (2018). Consenso sobre la evaluación y el tratamiento nutricional de los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia nerviosa. Nutrición Hospitalaria, 35(spe), 11-48.
Psicologia compasiva 